病历书写规范 (一)
答病历书写规范主要包括以下内容：
入院记录：
一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族等基本信息。主诉：促使病人就诊的主要症状或体征及其持续时间。现病史：病人本次疾病的发生、演变、诊疗情况。既往史：过去健康状况、疾病史、传染病史等。系统回顾：包括各大系统的体格检查情况。个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史：记录相关个人信息及家族健康情况。体格检查：生命体征及各系统检查情况。辅助检查：入院前所作的实验室检查和器械检查及其结果。病历摘要：概述病史要点、重要检查结果。诊断：综合分析所作的诊断，包括病因、病理解剖部位和功能诊断等。医师签名：在初步诊断的右下角签全名。
其他病历内容：
病程记录：记录病人在住院期间的病情变化、治疗效果等。手术同意书、麻醉同意书：记录病人及其家属对手术、麻醉的知情同意情况。输血治疗知情同意书：记录病人对输血治疗的知情同意情况。特殊检查同意书：记录病人对特殊检查或治疗的知情同意情况。病危通知书：在病人病情危重时，向家属发出的通知书。医嘱单：记录医生对病人的治疗、护理等指示。辅助检查报告单：记录各项辅助检查结果。体温单：记录病人的体温等生命体征。医学影像检查资料、病理资料：记录医学影像检查及病理检查的结果。
在书写病历时，应确保内容准确、完整、清晰，并符合相关法律法规及医疗规范的要求。
病历怎么书写电脑系统execl书写病历 (二)
答一 execl书写病历
具体操作如下。
新建好excel表格名“病例登记表”，然后填写出“序号、登记日期、姓名、性别和年龄、测量体温时间、温度（℃）、现住地址、电话和备注”，在表格“序号”那一栏标记好序号。
二 病历书写规范
（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
（3）简化字应按国务院公布的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类（ICD——9）书写。译名应以人民卫生出版社出版的汉医学词汇为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）度量单位必须用法定计量单位。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处）应及时重抄。
拓展资料：书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成.
法律依据:《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。
三 病历书写基本规范
病历书写基本规范：
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写包括内容
病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。
1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。
2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。
3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况。
4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况。
5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况。
6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体八大系统简单情况。
7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。
8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。
四 病历
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
3．门诊病历封面见附页。
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月。
半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。
初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名：×××
复诊示例
内科：1994年3月25日
经处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3
（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3
医师签名：×××
五 病历书写规范
病历书写规范如下：
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写包括内容
病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。
1、一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。
2、主诉现病史，需要描述患者住院主要原因为主诉，细化发病住院原因、时间、经过及现行病情，还需介绍入院途径等。
3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、传染病、手术情况、用药情况、过敏情况及输血等情况。
4、个人史需要描述患者接种情况，冶游、吸烟饮酒等情况。
5、家族史则需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遗传疾病；如女性还需描述月经情况。
6、系统查体包括循环系统、呼吸系统、消化系统等人体八大系统简单情况。
7、专科查体需要就本次住院疾病症状有针对性、专业性进一步性体格检查。
8、辅助检查需要记录患者是否就本次住院疾病完善过相关检查，其结果怎样。
病历书写基本要求6个 (三)
答病历书写基本要求6个为：客观真实、准确完整、及时规范、清晰易辨、内容全面、重点突出。
首先，病历书写必须客观真实。这意味着医生在记录病历时，应基于患者的实际病情和检查结果，不夸大、不缩小、不捏造事实。例如，描述患者的症状时，应详细记录患者自述的疼痛部位、性质和持续时间，而不是凭借主观臆断或猜测。客观真实的病历记录对于后续的治疗和病情跟踪至关重要。
其次，病历书写要准确完整。医生在书写病历时，应使用准确的医学术语，详细描述患者的病史、诊断、治疗方案和预后等信息。同时，病历中的每一项内容都应填写完整，不应有遗漏或空缺。例如，在记录患者的既往病史时，应详细列出患者过去患过的疾病、手术史、过敏史等，以便为当前的治疗提供全面的参考。
再者，病历书写应及时规范。医生应在患者就诊后及时书写病历，确保病历的时效性。同时，病历的书写应符合相关的规范和标准，如使用蓝黑墨水、碳素墨水等耐久保存的书写材料，以及按照规定的格式和内容进行书写。及时规范的病历书写有助于保证医疗质量和医疗安全。
此外，病历书写还应清晰易辨。医生在书写病历时，应保持字迹清晰、工整，避免出现涂改、刮擦等现象。病历的清晰度直接影响到其他医护人员对患者病情的了解和判断，因此医生应高度重视病历的书写质量。
病历的内容也需要全面，应涵盖患者的所有相关信息，包括个人信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等各个方面。全面的病历内容有助于医生全面了解患者的病情，从而做出更准确的诊断和治疗决策。
最后，病历书写应突出重点。尽管病历需要全面记录患者的相关信息，但医生在书写时也应注意突出重点内容，如患者的主要症状、重要体征、关键检查结果等。突出重点的病历书写有助于其他医护人员快速了解患者的核心病情，提高诊疗效率。例如，在描述患者的体格检查时，医生可以重点记录与诊断密切相关的阳性体征，同时简要提及阴性体征，以确保病历的简洁明了和重点突出。
如何正确书写病历书 (四)
答正确书写病历书的方法如下：
基本要求：
客观、真实、准确、及时、完整：病历内容需反映患者的真实情况，准确无误，且在医疗活动结束后及时完成，内容要全面不遗漏。
书写工具与语言：
住院病历：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。门诊病历和复写资料：可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。语言使用：主要使用中文和医学术语，对于通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
书写格式与规范：
文字工整、字迹清晰：确保病历内容易于阅读和理解。表述准确、语句通顺、标点正确：提高病历的可读性和专业性。错字处理：出现错字时，用双线划在错字上，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。
签名与审阅：
病历签名：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习与试用期医务人员：其书写的病历需经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员：由接收进修的医疗机构认定其胜任本专业工作后，方可书写病历。上级医务人员责任：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时需注明日期和修改人员签名，保持原记录清晰可辨。
特殊情况处理：
抢救急危患者：未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。患者同意书：对于需取得患者书面同意的医疗活动，应由患者本人或其法定代理人、近亲属或关系人签署同意书，特殊情况可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
保护性医疗措施：
不宜向患者说明情况时，应将有关情况通知患者近亲属，由其签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或无法签署时，由法定代理人或关系人签署。
遵循方法，可以确保病历书的正确书写，为医疗活动的准确性和合法性提供保障。
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